睡眠呼吸暫停綜合癥

簡(jiǎn)介

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SLEEP APNEA HYPOPNEA SYNDROME，SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。

定義和分類

（一）定義

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。

呼吸暫停(apnea)：指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90%），持續(xù)時(shí)間≥10s。

低通氣(hypopnea)：指睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%，同時(shí)伴血氧飽和度（SpO2）下降≥3%或者伴有微覺醒，持續(xù)時(shí)間≥10s。

呼吸暫停低通氣指數(shù)：指睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。

（二）分類

睡眠呼吸暫停通常有3種分類，分別是：中樞型（CSAS）、阻塞型（OSAS）和混合型（MSAS）

流行病學(xué)

以第二種OSAHS為例，在40歲以上人群中，美國(guó)患病率為2%-4%，男性多于女性，老年人患病率更高，澳大利亞高達(dá)6.5%，我國(guó)香港地區(qū)4.1%，上海市3.62%，長(zhǎng)春市為4.81%。

病因和發(fā)病機(jī)制

中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）

單純CSAS較少見，一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，也有報(bào)道稱只占4%。通常可進(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時(shí)存在，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：1、睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性；3、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素，多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān)，此外，還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

（一）白天臨床表現(xiàn)

1、嗜睡： 最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。

2、頭暈乏力：由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺次數(shù)多，睡眠質(zhì)量下降，常有輕度的頭暈、疲倦、乏力。

3、精神行為異常：注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。

4、頭痛：常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見，不劇烈，可持續(xù)1-2小時(shí)，有時(shí)需服止痛藥才能緩解，與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。

5、個(gè)性變化：煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致抑郁癥。

6、性功能減退：約有10%的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽(yáng)痿。

（二）夜間臨床表現(xiàn)

1、打鼾：是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。

2、呼吸暫停：75%的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，往往擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

3、憋醒：呼吸暫停后忽然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐，或忽然做起，感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。

4、多動(dòng)不安：因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。

5、多汗：出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。

6、夜尿：部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿。

7、睡眠行為異常：表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽等。

（三）全身器官損害的表現(xiàn)

OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1、高血壓?。篛SAHS患者高血壓的發(fā)病率為45%，且降壓藥物的治療效果不佳。

2、冠心?。罕憩F(xiàn)為各種類型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死，冠心病百分之二十由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，以及紅細(xì)胞增多血粘度增加所致。

3、各種類型的心律失常。

4、肺心病和呼吸衰竭。

5、缺血性或出血性腦血管病。

6、精神異常：如躁狂性精神病或抑郁癥。

7、糖尿病。

（四）體征

CSAS可能伴有原發(fā)病的相應(yīng)體征；OSAHS患者可能有肥胖、鼻甲肥大等體征。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一） 血液檢查：病情時(shí)間長(zhǎng)，低氧血癥嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可能有不同程度的增加。

（二） 動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰∏閲?yán)重或合并肺心病、呼吸衰竭者，可能有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

（三） 胸部X線檢查：并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí)，可有心影增大，肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)癥狀。

（四） 肺功能檢查：病情嚴(yán)重有肺心病、呼吸衰竭時(shí)，有不同程度的通氣功能障礙。

（五） 心電圖：有高血壓、冠心病時(shí)、出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。

診斷

根據(jù)典型臨床癥狀和體征，診斷SAHS并不困難，確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類型，則需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

（一） 臨床診斷：根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。

（二） 多導(dǎo)睡眠圖：PSG監(jiān)測(cè)是確診SAHS的重要標(biāo)準(zhǔn)，并且能據(jù)此確定類型及患病程度。

（三） 病因診斷：對(duì)確診的SAHS進(jìn)行常規(guī)耳鼻喉及口腔檢查，了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫截面積，可作狹窄的定位判斷。對(duì)部分患者可進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)的測(cè)定。

鑒別診斷

（一） 單純性鼾癥：有明顯的鼾聲，PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷，無(wú)呼吸暫停和低通氣，無(wú)低氧血癥。

（二） 上氣道阻力綜合征：氣道阻力增加。

（三） 發(fā)作性睡?。喊滋爝^(guò)度嗜睡，發(fā)作時(shí)猝倒，有家族史。

治療

（一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的治療：

1、原發(fā)病的治療：如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭的治療等。

2、呼吸興奮藥物：主要是增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，改善呼吸暫停和低氧血癥。用藥：阿米三嗪（50MG，2-3次/日）、乙酰唑胺（125-250MG，3-4次/日或250MG睡前服用）和茶堿（100-200MG，2-3次/日）。

3、氧療：可以糾正低氧血癥，對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，對(duì)神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥，但是若合并OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。

4、輔助通氣治療：對(duì)嚴(yán)重患者，應(yīng)用機(jī)械通氣幫助增強(qiáng)自主呼吸，需要選擇具有備用通氣頻率的呼吸機(jī)。

（二）阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

1、一般治療：（1）減肥：飲食控制、藥物和手術(shù)。（2）睡眠體位改變：側(cè)位睡眠，抬高床頭。（3）戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。

2、藥物治療：效果不確定?？稍囉靡阴＿虬贰⒛_(dá)非尼改善白天嗜睡，對(duì)于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者，有一定效果。

3、器械治療：

（1）經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（NASAL-CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, CPAP）

適應(yīng)癥：①AHI≥15次/小時(shí)的患者。②AHI<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯者。③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)患者。④不能耐受其他治療方法者。

禁忌癥：昏迷、肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。

（2）雙水平氣道內(nèi)正壓（BI-LEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE, BIPAP）治療。

（3）自動(dòng)調(diào)壓智能（AUTO-CPAP）呼吸機(jī)治療（4）口腔矯治器（ORAL APPLIANCE, OA）治療。

適應(yīng)癥：①單純性鼾癥。②輕、中度OSAHS患者。③不能耐受其他治療方法者。

禁忌癥：有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采取。

4、手術(shù)治療：（1）鼻手術(shù)（2）腭垂軟腭咽成形術(shù)（3）激光輔助咽成形術(shù)（4）低溫射頻消融術(shù)（5）正頜手術(shù)。

預(yù)防方法

1、增強(qiáng)體育鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣。

2、避免煙酒嗜好，因?yàn)槲鼰熌芤鸷粑腊Y狀加重，飲酒加重打鼾、夜間呼吸紊亂及低氧血癥，尤其是睡前飲酒。

3、對(duì)于肥胖者，要積極減輕體重，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是減輕體重的5%-10%以上。

4、鼾癥病人多有血氧含量下降，故常伴有高血壓、心律紊亂、血液粘稠度增高、心臟負(fù)擔(dān)加重，容易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，所以要重視血壓的監(jiān)測(cè)，按時(shí)服用降壓物。

5、睡前禁止服用鎮(zhèn)靜、安眠物，以免加重對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)的抑制。

6、采取側(cè)臥位睡眠姿勢(shì)，尤以右側(cè)臥位為宜，避免在睡眠時(shí)舌、軟腭、懸雍垂松弛后墜，加重上氣道堵塞。可在睡眠時(shí)背部褙一個(gè)小皮球，有助于強(qiáng)制性保持側(cè)臥位睡眠。

7、手術(shù)后的患者要以軟食為主，勿食過(guò)燙的食物，避免劇烈活動(dòng)。